FIVET
La FIVET consiste nel far entrare in contatto in laboratorio (in vitro) i gameti femminili (ovociti) prelevati chirurgicamente e i gameti maschili (spermatozoi) eiaculati. Gli embrioni così formati vengono quindi trasferiti dopo 2 o 3 giorni nella cavità uterina. Questa tecnica comporta numerose fasi: induzione della crescita follicolare multipla (o stimolazione ovarica), prelievo ovocitario (pick-up), inseminazione degli ovociti, crescita embrionale e trasferimento degli embrioni selezionati (embryo transfer).
Indicazioni alla FIVET
La fecondazione in vitro permette di trattare diverse forme di infertilità per fattore femminile e per fattore maschile. E’ particolarmente indicata nei casi di:
- Infertilità tubarica
- Lieve patologie del liquido seminale
- Alterazioni dell’ovulazione
- Infertilità idiopatica
- Dopo ripetuti fallimenti di inseminazione intrauterina
Indicazioni al trattamento ICSI
La tecnica ICSI viene principalmente eseguita in coppie affette da severe patologie maschili. I criteri di selezione dei pazienti sono i seguenti:
· Pregressi cicli di fecondazione in vitro standard con bassisimo o nullo tasso di fertilizzazione
· Ridotto numero di spermatozoi nell’eiaculato (oligozoospermia)
· Ridotto numero di spermatozoi con motilita' progressiva nell'eiaculato (astenozoospermia)
· Assenza totale di motilità degli spermatozoi (necrozoospermia)
· Ridotto numero di spermatozoi che presentano una normale morfologia (teratozoospermia)
· Presenza di anticorpi antispermatozoi nel liquido seminale (MAR test positivo)
· Casi di azoospermia ostruttiva (come nei casi di assenza congenita dei vasi deferenti (CBAVD) e nei casi di ostruzione post-infettiva delle vie seminali), e di azoospermia secretoria quando è possibile recuperare gli spermatozoi chirurgicamente.
Questa tecnica trova oggi indicazione anche in altri casi:
· In presenza di riserva ovarica ridotta in cui si ottiene un numero limitato di ovociti dopo induzione della crescita follicolare multipla. La ICSI permette in questi casi di ridurre il rischio di mancata fertilizzazione ovocitaria
· In tutti i casi di diagnosi genetica pre-impianto in cui la presenza di spermatozoi adesi all’ovocita (conseguenza inevitabile nel caso della FIVET) potrebbe interferire con la diagnosi stessa in quanto potrebbe venire analizzato materiale genetico in eccesso non derivante dall’embrione stesso.
Induzione della crescita follicolare multipla
· L’induzione della crescita follicolare multipla viene condotta nel seguente modo:
inizialmente si effettua una soppressione (ovvero una desensibilizzazione ipofisaria). In questo modo la funzione ovarica viene sottratta dalla normale regolazione endocrina e può quindi essere perfettamente controllata.
In seguito ha inizio la stimolazione ovarica vera e propria mediante somministrazione di gonadotropine (FSH o hMG) che permette di portare a maturazione più follicoli in un unico ciclo. Durante questa fase la paziente viene controllata mediante ecografie e dosaggi ormonali.
· Infine, quando un numero adeguato di follicoli ha raggiunto uno stadio di crescita sufficiente ed i dosaggi ormonali lo consentono, viene effettuata l’induzione dell’ovulazione mediante somministrazione dell’ormone gonadotropina corionica umana (HCG).
La possibilità di ottenere più ovociti in un unico ciclo di trattamento risulta particolarmente importante ai fini dell’ottenimento della gravidanza. Solo una piccola parte degli ovociti prodotti sarà infatti in grado di formare embrioni vitali. Più è alto il numero di ovociti a disposizione per l’inseminazione, più alta sarà la possibilità di ottenere un numero sufficiente di embrioni di buona qualità per il trasferimento. Nel caso in cui si formino embrioni in eccesso questi potranno essere congelati (vedi crioconsevazione dell’embrione). Si precisa che l’Unità di Riproduzione Assistita Clínica Rincón si atterrà rigorosamente alle eventuali normative legislative.
La fecondazione in vitro può anche essere effettuata su ciclo spontaneo (senza induzione della crescita follicolare multipla). In questo caso viene monitorizzato e prelevato l’unico follicolo che fisiologicamente la paziente produce nel suo ciclo naturale. Questa tecnica non comporta la somministrazione di farmaci e può essere una opzione diversa nei seguenti casi:
- pazienti con riserva ovarica molto ridotta (dove si ottengono comunque pochissimi ovociti anche dopo stimolazione ovarica);
- dopo ripetuti fallimenti FIVET;
- in combinazione con un ciclo di trasferimento di embrioni congelati.
Questa metodica permette normalmente il recupero di un solo ovocita e non garantisce quindi l’ottenimento di embrioni e la possibilità di effettuare il trasferimento embrionale. Offre però il vantaggio di essere poco impegnativa, e poco invasiva per la paziente e può essere ripetuta anche in cicli successivi senza necessità di effettuare pause. L’ovocita selezionato naturalmente dall’ovaio potrebbe inoltre essere di migliore qualità e quindi, se fecondato, avere maggiori probabilità di formare un embrione vitale ed evolutivo e successivamente di impiantarsi.
Il prelievo ovocitario (Pick-up)
·Trentasei ore dopo l'induzione dell'ovulazione viene effettuato il prelievo ovocitario. Questo comporta l’aspirazione di tutti i follicoli presenti per via trans-vaginale sotto controllo ecografico. Per tale intervento si utilizza un ago collegato ad una pompa aspirante attraverso un piccolo tubo che convoglia tutto il liquido aspirato in una serie di provette. Il loro contenuto viene via via esaminato al microscopio e tutti gli ovociti presenti vengono in questo modo recuperati. Questa semplice tecnica chirurgica viene normalmente effettuata in anestesia locale e la paziente viene dimessa dopo poche ore dal prelievo, anche se è possibile usufruire di una leggera sedazione grazie alla disponibilità di un’equipe di anestesisti sempre reperibili all’interno della struttura.
L’inseminazione degli ovociti
· Il liquido seminale del partner maschile viene trattato adeguatamente in modo da selezionare gli spermatozoi “migliori” (come morfologia e mobilità). Questi spermatozoi prescelti vengono quindi messi a contatto in laboratorio con gli ovociti prelevati ancora circondati da tutte le cellule che li proteggono e che sono servite per la loro maturazione (cellule del cumulo e della corona radiata). Perché possa avvenire la fecondazione, gli spermatozoi devono penetrare tra tutte queste cellule, superare il guscio ovocitario (zona pellucida) e penetrare nell’ovocita. Speciali meccanismi di difesa dell’ovocita (reazione corticale) impediscono l’ingresso di più di uno spermatozoo all’interno dello stesso. Una volta entrato nel citoplasma ovocitario, lo spermatozoo inizia una serie di reazioni biochimiche che attivano l’ovocita e permettono il completamento della fecondazione. In media il 60-70% degli ovociti si feconda. L’esito di questa fase può comunque variare notevolmente da caso a caso, a prescindere dalla qualità e dall’aspetto dei gameti. Alcune spiegazioni della mancata fertilizzazione degli ovociti sono:
- l’incapacità degli spermatozoi (anche se apparentemente “buoni” come numero, mobilità e morfologia) di penetrare le tante barriere ovocitarie;
- Immaturità degli ovociti prelevati;
- Ridotto numero di ovociti a disposizione.
· La FIVET risulta quindi poco efficace anche nelle forme più severe di infertilità maschile presumibilmente per l'incapacità degli spermatozoi di superare le barriere ovocitarie e quindi per l'impossibilità di ottenere la fecondazione e il successivo sviluppo embrionale. Negli ultimi anni nuove tecniche di micromanipolazione dei gameti sono state sviluppate per tentare di superare la barriera costituita dal guscio o zona pellucida ovocitaria. Ma soltanto all'inizio degli anni novanta con la messa a punto della tecnica ICSI e' stato possibile trattare con successo pazienti affetti dalle forme più severe di oligoastenoteratozoospermia ed in molti casi anche pazienti azoospermici.
Vedi ICSI.
Il trasferimento embrionale (embryo-transfer)
· Il trasferimento embrionale consiste nel depositare con un sottile e morbido catetere gli embrioni ottenuti e selezionati all’interno della cavità uterina. Nella maggioranza dei casi il trasferimento risulta essere veloce ed indolore.
Il numero di embrioni che vengono trasferiti dipende dalla qualità degli embrioni stessi, dal numero totale di embrioni ottenuti, dall’età della donna, dal numero di tentativi eventualmente già effettuati e da altri fattori di rischio. Nelle migliori condizioni vengono trasferiti un massimo di due embrioni. Questo numero permette di massimizzare le probabilità di successo riducendo il rischio di gravidanza multipla. Si precisa che l’Unità di Riproduzione Assistita Clínica Rincón si atterrà rigorosamente alle eventuali normative legislative.
L’embrione trasferito in cavità uterina deve continuare a crescere per altri 2-4 giorni, uscire dal suo guscio (zone pellucida) ed impiantarsi nella parete uterina.
· Anche se l’impianto vero e proprio avviene dopo pochi giorni dal trasferimento bisogna attendere 13 giorni per verificare l’esito del trattamento tramite il dosaggio della Beta-HCG (ormone prodotto dall’embrione che si è impiantato) nel sangue della paziente. I meccanismi che regolano l’impianto sono ancora per la maggior parte ignoti. Questa fase è la più selettiva del ciclo di trattamento e dipende dalla natura intrinseca degli embrioni ottenuti che solo in parte è legata al loro aspetto morfologico.
